/

장학생 지원서

성명		학교
학년 / 학기학년 / 학기 (26년도 1학기 기준)	25년도 1학기 기준 /	학과 (전공)
학번		휴대전화번호
E-mail		주민등록번호
주소 (주민증록상 거주지)
주소 (학기중 거주지)	※ 자가, 친척, 하숙, 자취, 기타( ) ※ 자가( ), 친척( ), 하숙( ), 자취( ), 기타( )

사진 첨부

가족 사항	관계	성 명	나이	직장(학교)명	동거 여부	관계	성 명	나이	직장(학교)명	동거 여부

성적	학기	1학기	2학기	3학기	4학기	5학기	6학기	계절 학기	전체 평점
	평균평점								** / 4.3 or 4.5 ( ** %)
	취득학점

본인은 재단법인 케이씨미래장학재단의 장학생으로 지원합니다.

첨부 : 1. 자기소개서 ( √ )

2. 타 장학금 수혜여부 확인서 ( √ ) ※ 대학교에서 발급한 장학금 수혜확인서(증명서) 첨부

3. 학자금지원구간(소득분위) 통지서

4. 재학증명서 ( √ )

5. 전체 학기 성적증명서 ( √ )

6. 지도교수 날인 추천서 ( √ )

7. 개인정보 수집, 이용, 제공동의서 ( √ )

8. 가족관계증명서 ( √ )

9. 건강, 장기요양보험료 납입확인서 ( √ )

10. 지방세 세목별 과세(납세) 증명서 ( √ )

년     월     일

지원자 :               (인)

	자기 소개서
전체 작성분량은 2쪽 이내 (글자 크기 11) 1. 자기소개 - 성장과정, 가정환경 등 개인적인 소개(본인의 인생관, 가치관 포함) - 휴학(일반, 질병 등), 편입, 전과(轉科) 등 특이 사항 2. 장학금 필요성 및 활용계획 - 장학금이 필요한 사유 및 활용계획 - 장학금 지원에 따라 대학생활에서 어떤 변화가 예상되는가? 3. 전공을 선택하게 된 계기 및 향후 전공분야 학업 계획 4. 졸업 후 진로 계획 5. 고등학교, 대학교 재학 중 행해온 사회봉사활동 경험이나 성과는? (향후 계획 포함) 6. (선택) 기타 특기할 만한 교내외 활동 경험이나 계획

* 위 기재 내용이 사실이 아닐 경우 장학생 선발 후에도 취소될 수 있음을 확인합니다.

년    월   일

성  명 :                  (인 또는 서명)

	타 장학금 수혜 여부 확인서

1. 인적사항

성 명		생년월일
학 교		학과 (전공)
학년 / 학번	/	휴대전화번호

2. 한국장학재단 학자금지원구간(소득분위) :      분위 (    년도   학기)

※ 전년도 2학기 소득분위 통지서가 없는 경우, 당해년도 1학기 소득분위 통지서를 신청, 발급받아 기한내에 제출 (기한 내 미제출시 불이익이 있을 수 있으며, 소득분위 10분위로 산정)

3. 타 장학금 수혜 현황 (대학교에서 발급한 장학금수혜확인서(증명서)를 반드시 첨부

※ 교내 성적장학금을 포함한 교내외 모든 장학금 내역 기록 (전 학년 기재)

지급기관(단체)	종류	수혜 기간 (수혜 시작 및 종료기간 표기)	금 액 (원)/학기
Ex) 한국장학재단 Ex) ooo 장학회	ooo ooo	Ex) o년 o월~o년 o월 (1학기) Ex) o년 o월~o년 o월 (2년)	oo원 oo원

4. 타 장학금 수혜 예정 (신청내역 포함)

지급기관(단체)	종류	수혜 기간 (수혜 시작 및 종료기간 표기)	금 액 (원)/학기	비고 (신청중,확정여부)
Ex) 한국장학재단 Ex) ooo 장학회EX) 한국장학재단 (예시) EX) 정약용장학회(예시) EX) 일동장학회(예시)	ooo oooI유형 등록금성 생활비성	Ex) o년 o월~o년 o월 (1학기) Ex) o년 o월~o년 o월 (2년) 26년 3월~26년 12월 (2학기) 26년 3월~27년 12월 (4학기) 26년 3월~28년 12월 (6학기)	oo원 oo원 275만원 400만원 300만원	신청중 수혜확정 신청중

※ 대학교에서 발급한 장학금수혜확인서에 미기재된장학금이 있는 경우, 누락되지 않도록 기재바랍니다.

상기 내용이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

성  명 :                  (인 또는 서명)

지도교수 추천서

추천대상자	성 명		대학교
	학과 (전공)	/	학년 / 학번
추천인	성명		소속
	전화번호		이메일
추천사유 및 특기사항
○ 추천 사유 (학생의 인성, 장학금을 지원해야하는 사유, 학업역량, 전공분야 학업성취도 등) ○ (선택) 특기 사항 (졸업후 진로계획, 연구활동, 사회활동 등)
위 학생을 20256년도 케이씨미래장학재단 장학생후보자로 추천합니다 20XX년 X 월 X 일 지도교수 (인)

귀중

개인(신용)정보 수집 □ 이용 □ 제공 동의서

귀 재단과의 장학금 지원 등과 관련하여 귀 재단이 본인의 개인(신용)정보를 수집이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 『개인정보 보호법』 제15조 제1항 제1호, 제 17조 제 1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 재단이 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 수집이용에 관한 사항
수집이용 목적	장학금 지원 대상자 선발 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리 장학사업 관련 행사개최, 장학생 대상 금융상품 및 서비스 개발□이용 등 이중지원 판단 및 확인
수집이용 항목	개인식별정보 : 사진, 성명, 생년월일 등 식별정보, 소속학교, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 장학생 선발 및 자격유지를 위한 정보 : 장학생 신청서, 가족관계증명서 등 장학생 신청 및 자격유지 심사 시 제출 서류상 기재 정보 및 관리업무에 따라 발생생성수집된 개인정보 장학금 지원 정보 : 지급형태, 지급 일시, 지급금액 및 개인별 장학금 사용내역 정보 개인식별 정보 외 본인이 제공한 정보 : 주거 구분, 기존 장학금 수혜내역 등
보유이용 기간	위 개인정보의 수집이용에 관한 동의일로부터 장학금 수혜기간동안 위 이용목적을 위하여 보유이용됩니다. 단, 수혜기간 종료 후에는 기재된 이용목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행 등을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집□이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 장학생 신청□선발□지원 등과 관련하여 불이익을 받을 수 있습니다.
수집이용 동의 여부	본인은 위와 같이 귀 재단이 개인정보를 수집이용하는 것에 동의합니다. 동의함 ¨ 동의하지 않음 ¨

2. 제공조회에 관한 사항
제공 대상기관	장학사업과 관계된 정부 부처 및 그 산하기관 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관 한국장학재단 및 공무원연금법에 따라 설립된 공무원연금공단 등 국가로부터 학자금에 관한 업무를 위탁 받아 수행하는 기관 공익법인 설립운영에 관한 법률 제2조에 따른 공익법인으로서 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는 비영리 재단법인 공공기관의 운영에 관한 법률 제4조에 따른 공공기관으로서 소속 직원 또는 직원의 자녀에게 학자금에 관한 지원을 하는 공공기관 초중등교육법 제2조 및 고등교육법 제2조에 다른 학교 장학사업 관련 행사개최, 금융상품 및 기타서비스 개발이용을 지원하는 정부 부처 및 기업 등
제공의 목적	장학금 지원 대상자 선발 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리 장학사업 관련 행사개최, 장학생 대상 금융상품 및 서비스 개발□이용 등 이중지원 판단 및 확인
제공하는 개인정보의 항목	개인식별정보 : 사진, 성명, 생년월일 등 식별정보, 소속학교, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 등 장학생 선발 및 자격유지를 위한 정보 : 장학생 신청서, 가족관계증명서 등 장학생 신청 및 자격유지 심사시 제출 서류상 기재 정보 및 관리업무에 따라 발생생성수집된 개인정보 장학금 지원 정보 : 지급형태, 지급일시, 지급금액 및 개인별 장학금 사용내역 정보 개인식별 정보 외 본인이 제공한 정보 : 주거 구분, 보호자 등 가족사항, 기존 장학금 수혜내역 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	위 개인정보의 제공에 관한 동의일로부터 장학금 수혜기간동안 위 이용목적을 위하여 보유이용됩니다. 단, 수혜기간 종료 후에는 기재된 이용목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행 등을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유이용됩니다
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 장학생 신청□선발□지원 등과 관련하여 불이익을 받을 수 있습니다.
제공 동의 여부	본인은 위와 같이 재단이 개인정보(고유식별번호 포함)를 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 ¨ 동의하지 않음 ¨

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 □ 이용 및 제공에 관하여 위와 같이

동의합니다.

년     월     일

성명 :                (서명 또는 인)

개인(신용)정보 수집 □ 이용 □ 제공 동의서 (부모님용)

귀중

귀 재단과의 장학금 지원 등과 관련하여 귀 재단이 본인의 개인(신용)정보를 수집이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 『개인정보 보호법』 제15조 제1항 제1호, 제 17조 제 1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 재단이 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집□이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 수집□이용에 관한 사항
수집□이용 목적	자녀 장학금 지원 대상자 선발 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리
수집□이용 항목	개인식별정보 : 이름, 나이, 직장/학교명, 동거여부 장학생 선발 및 자격유지를 위한 정보 : 가족관계증명서, 재산세 납입(과세)증명서, 건강,장기요양보험료 납부 확인서
보유□이용 기간	위 개인정보의 수집이용에 관한 동의일로부터 장학금 수혜기간동안 위 이용목적을 위하여 보유이용됩니다. 단, 수혜기간 종료 후에는 기재된 이용목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행 등을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 장학생 신청□선발□지원 등과 관련하여 불이익을 받을 수 있습니다.
수집이용 동의 여부	본인은 위와 같이 귀 재단이 개인정보를 수집이용하는 것에 동의합니다. 동의함 ¨ 동의하지 않음 ¨

2. 제공□조회에 관한 사항
제공 대상기관	장학사업과 관계된 정부 부처 및 그 산하기관 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관 한국장학재단 및 공무원연금법에 따라 설립된 공무원연금공단 등 국가로부터 학자금에 관한 업무를 위탁 받아 수행하는 기관 공익법인 설립운영에 관한 법률 제2조에 따른 공익법인으로서 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는 비영리 재단법인 공공기관의 운영에 관한 법률 제4조에 따른 공공기관으로서 소속 직원 또는 직원의 자녀에게 학자금에 관한 지원을 하는 공공기관 초중등교육법 제2조 및 고등교육법 제2조에 다른 학교 장학사업 관련 행사개최, 금융상품 및 기타서비스 개발이용을 지원하는 정부 부처 및 기업 등
제공의 목적	장학금 지원 대상자 선발 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리
제공하는 개인정보의 항목	개인식별정보 : 이름, 나이, 직장/학교명, 동거여부 장학생 선발 및 자격유지를 위한 정보 : 가족관계증명서, 재산세 납입(과세)증명서, 건강,장기요양보험료 납부 확인서
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	위 개인정보의 제공에 관한 동의일로부터 장학금 수혜기간동안 위 이용목적을 위하여 보유□이용됩니다. 단, 수혜기간 종료 후에는 기재된 이용목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행 등을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유□이용됩니다
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 장학생 신청□선발□지원 등과 관련하여 불이익을 받을 수 있습니다.
제공 동의 여부	본인은 위와 같이 재단이 개인정보(고유식별번호 포함)를 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 ¨ 동의하지 않음 ¨

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 □ 이용 및 제공에 관하여 위와 같이

동의합니다.

년     월    일

부 성명 :                (서명 또는 인)

모 성명 :                (서명 또는 인)